REDACTEUR : 

Date :

N° : 

☐ Réclamation : Stagiaire, / client / autre : 

☐ Proposition d’amélioration

☐ Non-conformité

ORIGINE 

Description du problème   ☐ réel ou ☐ potentiel/risque, ou de l’amélioration : 

Rustine/Action curative (pour résoudre si problème réel) : 

Par ________________________________ le __________________

Recherches des causes : 

Action d’amélioration :  

(Suivi de l’action d’amélioration dans le plan d’action)